Медицинское страхование — форма защиты населения, которая заключается в гарантии оплаты помощи врачей за счёт накопленных средств. Она гарантирует гражданину предоставление некоторого объёма услуг бесплатно в случае нарушения здоровья. Далее поговорим о том, что представляет собой в России. Его особенности постараемся рассмотреть как можно более подробно.

Понятия

Реализуется в соответствии с госпрограммой. Оно является всеобщим для граждан страны. в России позволяет получать дополнительные услуги, не предусмотренные ОМС. Это может быть определенное число посещений специалистов, стационарное лечение и др. Участвуя в добровольной программе, человек самостоятельно выбирает виды и объем услуг, учреждения, в которых он хочет обслуживаться. При заключении договора клиент уплачивает взнос, который позволяет ему в течение определенного срока получать обслуживание по выбранной программе без доплаты. Разберемся с некоторыми терминами.

Страхователь - лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация.

Страховщик - юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование.

Заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры.

Полис - документ, подтверждающий участие человека в программе.

Юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях:

• накопление средств для оказания помощи населению;
• экспертиза после получения услуг.

Развитие медицинского страхования в России

1 этап (1861-1903 гг.)

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались членам общества, осуществлялся прием вкладов. В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

2 этап (1903-1912 гг.)

Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.

В 1912 г. был принят Закон об ОМС при несчастных случаях и болезни. На территории РФ появились больничные кассы. Служащим за счет предпринимателей оказывалась помощь в четырех направлениях: первоначальная, амбулаторное и коечное лечение, родовспомогательная.

Обязательное медицинское страхование в России было сильно преобразовано Временным правительством:

• появились требования к больничным кассам;
• расширился круг застрахованных;
• больничные кассы объединялись без согласия предпринимателей.

Декларацией было ведено полное социальное медицинское страхование в России, которое распространялось на всех наемных рабочих, независимо от причин потери трудоспособности. Произошло слияние наркомздравовской и страховой медицины. Лечебное дело было передано в управление Народному комиссариату здравоохранения. Упразднилась кассовая медицина.

6 этап (ноябрь 1921 - 1929 гг.)

Новой экономической политикой было вновь введено соцстрахование на случай утраты трудоспособности. Ставки взносов рассчитывались по числу занятых лиц на предприятии. На перечисленные средства были организованы два фонда. Один находился в распоряжении органов соцстрахования, второй - здравоохранения.

7 этап (1929 - настоящее время)

В следующие 60 лет формировались принципы финансирования системы. Вот как происходило развитие медицинского страхования в России.

Современная система

Медицинское страхование в России на данный момент существует в трех формах. Государственная полностью финансируется за счет средств бюджета. Страховая формируется путем накопления отчислений предприятий всех форм собственности и взносов ИП. Объем средств, которые поступают в частную медицину, рассчитывается самим пациентом.

Госпрограмма не обеспечивает качественную медпомощь из-за недостатка в финансировании. Частная медицина - дорогое удовольствие. Поэтому медстрахование считается самым оптимальным вариантом получения помощи. В идеале все лица должны получать качественные услуги. Ведь периодичность платежей не соответствует обращениям в органы здравоохранения. В этом заключается принцип накопления. А поскольку ставка отчислений в Фонд медицинского страхования России для всех категорий граждан установлена одинаковая, то и объемы выплат должны быть равными.

ОМС

Обязательное медицинское страхование в России является частью государственной социальной программы. В ее рамках всем гражданам предоставляются равные возможности получить лекарственную и врачебную помощь в заранее оговоренном объёме и условиях.

В РФ действуют базовая и территориальные программы. В них определяется, какая именно помощь и в каких учреждениях оказывается гражданам, проживающим в той или иной части региона. Первая разрабатывается Министерством здравоохранения, вторая утверждаются органами госуправления.

Схема работы

Предприятия ежемесячно перечисляют 3,6 % от ФОП в ОМС. Из них 3,4 % уплачиваются в территориальный и 0,2 % - в федеральный Фонд ОМС. За неработающее население взносы оплачивает государство. Оба фонда являются самостоятельными учреждениями, которые аккумулируют средства, обеспечивают стабильность системы и выравнивают финансовые ресурсы. Накопленные деньги направляются на оплату установленного объёма медицинских услуг.

Страховые компании заключают с ЛПУ договоры об оказании помощи владельцам полисов ОМС, защищают интересы клиентов, контролируя сроки, объемы и качество предоставленных услуг. Участниками программы могут быть как граждане РФ, так и нерезиденты. Правда, что касается последних, перечень доступных им услуг ограничен.

Территориальная программа ОМС

В этом документе определен объем оказания гражданам бесплатной медпомощи. В него включены:

• экстренная;
• амбулаторная, поликлиническая;
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, патологиях беременности, абортах; плановой госпитализации с целью лечения.

Исключения:

• туберкулеза и других социально значимых заболеваний;
• скорая медпомощь;
• льготное лекарственное обеспечение;
• дорогостоящие виды помощи: от операций на открытом сердце и заканчивая химиотерапией и реанимацией новорожденных.

Платные услуги

Система медицинского страхования в России построена таким образом, что даже в рамках госпрограммы за некоторые виды обслуживания человек должен будет расплатиться на месте. К таким услугам относятся:

• Обследования по инициативе граждан.
• Анонимные диагностические и профилактические мероприятия.
• Процедуры, осуществляемые на дому.
• Профилактические прививки по желанию граждан.
• Санаторно-курортное лечение.
• Косметологические услуги.
• Зубное протезирование.
• Обучение навыкам ухода за больными.
• Дополнительные услуги.

Полис ОМС

Этот документ могут оформить все граждане России, в том числе нерезиденты, которые временно проживают на территории страны. Срок действия полиса совпадает со временем пребывания в государстве. Гражданам РФ полис выдается один раз на всю жизнь.

Оформлением документа должен заниматься работодатель или СМО. При этом застрахованное лицо вправе само выбирать компанию, в которой будет обслуживаться. Неработающие граждане получают полис в пунктах выдачи, обслуживающих их район.

Изменение данных

Особенности медицинского страхования в России таковы, что после смены места проживания или паспортных данных старый полис нужно сдать в СК, а после регистрации в новом районе получить новый. При смене места работы документ необходимо вернуть работодателю. Предприниматель же обязан в течение 10 дней известить об этом СК.

В случае утери полиса необходимо уведомить страховщика в кратчайшие сроки. Сотрудники компании исключат данные документа из базы ОМС и начнут процедуру по регистрации нового полиса. При этом взимается плата в размере 0,1 МРОТ за выдачу бланка.

Добровольное медицинское страхование в России (ДМС)

Эта услуга позволяет гражданам получить дополнительное обслуживание сверх ОМС. Субъектами программы могут стать:

• физические лица;
• организации, которые представляют интересы граждан, или медицинские учреждения;
• предприятия.

Человек может получить дорогостоящие, сложные (в сфере стоматологии, пластической хирургии, офтальмологии и т. п.) услуги повышенного качества, сдать дополнительные анализы и т. д. Медицинское страхование в России в рамках данной программы регулируется договором. Согласно этому документу, компания обязана оплатить услуги, оказываемые гражданам, которые включены в соответствующий список, выдать каждому застрахованному в определённый срок полис с программой обслуживания и перечнем учреждений, посредством которых будет оказываться помощь.

В договоре также указано, что застрахованное лицо обязано уплатить взносы в определенный срок, прописаны сроки действия документа, условия его пролонгации, правила получения компенсации, а также переход права на взнос после смерти застрахованного.

По последним данным, в 2015 году 62 % российских работодателей не оплачивают услуги ДМС своим сотрудникам. Большинство компаний отказались от участия в программе из-за непростой экономической ситуации. Затраты работодателей, которые заключили договора до 01.08.2014 на 12 месяцев, остались без изменений. Таких всего 14 % из 1000 опрошенных компаний. Но есть и исключения. 2 % опрошенных работодателей уменьшили расходы на ДМС, оптимизировав штатную численность. Единицам удалось заключить более выгодные договора. Часть предпринимателей снизили объем затрат, убрав из страховки стоматологию. Еще у 5 % опрошенных компаний затраты выросли на 5 % из-за удорожания медицинских услуг.

Проблемы медицинского страхования в России

На данном этапе развития существуют такие трудности в функционировании системы:

1. Сокращение бюджетного финансирования. Существующий тариф 3.6 % не обеспечивает покрытие медпомощи даже работающим гражданам. Больше всего нуждаются в медицинской помощи старики, инвалиды и дети. Отчисления на неработающих граждан переводятся из госбюджета. В результате происходит сокращение финансирования, от чего больше всего страдает скорая помощь.
2. Финансирование неработающего населения происходит за счет средств противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб. Существует реальная угроза разрыва между лечением и профилактикой.
3. Нет единой модели страхования.
4. Отсутствие достоверной информации относительно поступлений и расходования средств на медицинское страхование в России.
5. Наличие задолженности по уплате взносов.

Вот такие серьезные проблемы медицинского страхования в России существуют на данный момент.

Вывод

Одна из форм социальной защиты населения страны - медицинское страхование. В России его особенности заключаются в том, что услуги предоставляются по трем направлениям. ОМС финансируется государством, но в рамках этой программы человек получает далеко не все виды услуг. Частная медицина доступна не каждому. Поэтому россиянам предлагают обслуживаться в рамках добровольной страховой программы. Оплатив дополнительный взнос, человек может сам выбирать страховую компанию-посредника, объем услуг, их виды и учреждения, в которых он будет получать медицинскую помощь.

В результате изучения главы студент будет:

• знать историю развития, основные понятия, структуру и правовые основы системы медицинского страхования, роль медицинского страхования в финансировании здравоохранения;
• уметь формулировать цель, задачи и условия обязательного и добровольного медицинского страхования;
• владеть методами составления программ добровольного медицинского страхования.

Ключевые термины: медицинская помощь, медицинское обеспечение, общественное здравоохранение, социальное призрение, медицинское и медико-социальное страхование, обязательное и добровольное медицинское страхование, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, программы обязательного и добровольного медицинского страхования, доступность медицинской помощи, страховой тариф.

Исторический обзор развития медицинского страхования в России

Развитие медицинского страхования, как одного из способов финансирования медицинской помощи, неотделимо от развития здравоохранения. Можно выделить несколько этапов развития общественной медицинской помощи (здравоохранения), т.е. организации оказания медицинской помощи всему или значительной части населения страны и соответствующего этим этапам становления и развития медицинского страхования в России. На первом этапе общественная медицинская помощь оказывалась в форме благотворительности и социального призрения больных. Страховые механизмы финансирования общественной медицинской помощи на этом этапе не использовались. Средства для оказания помощи выделялись богатыми людьми, церковью, а впоследствии – и государством.

Второй этап развития общественной медицинской помощи связан с отменой крепостного права и развитием земского самоуправления. На этом этапе для финансирования медицинской помощи применяются принципы взаимного страхования.

Третий этап развития общественного здравоохранения в последней трети XIX в. в России связан с возникновением и развитием, как и в большинстве развитых европейских стран, обязательного медико-социального страхования, первоначально – в форме взаимного страхования.

Медико-социальное страхование – форма общественной организации и финансирования оказания медицинской помощи для части или всего общества.

Первые государственные законодательные акты вводили элементы обязательного медико-социального страхования в России для работников горнодобывающей промышленности и железнодорожного транспорта, где наблюдались наиболее опасные условия труда. 6 марта 1861 г. был принят Закон "Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах". Указанный закон рекомендовал устройство при товариществах больничных касс для выдачи пособий членам горнозаводских товариществ, а также единовременных вспомоществований членам их семей. Управление такой кассой осуществлялось советом, члены которого избирались из числа членов кассы, а председатель назначался горным начальником из числа инженеров или чиновников. Членами товарищества выступали все работники данного завода. За счет единовременных правительственных пожертвований, обязательных вычетов из заработной платы (2–3%) рабочих и равных им взносов заводоуправлений (работодателей) в больничных кассах формировались специальные страховые фонды, из которых выплачивались пособия по болезни, пенсии инвалидам, вдовам и сиротам. Всего на казенных горных заводах было учреждено 14 таких товариществ. На 1 января 1886 г. в них числилось 6659 членов и состояло капитала 613612 руб..

Наряду с земской медициной начинает развиваться фабричная медицина, являющаяся элементом обязательного медико-социального страхования работающего населения. В 1866 г. был принят закон, обязывающий владельцев для оказания бесплатной медицинской помощи работникам создавать при крупных фабриках и заводах, имеющих 1000 и более работников, больницы (больничные помещения) из расчета 1 койко-место на 100 работающих и содержать их за свой счет.

Закон выполнялся не полностью. Открывшиеся в 1870– 1880 гг. больницы на крупных заводах были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся работникам фабрики или завода. Предоставляемая фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была неудовлетворительной и охватывала лишь 20–30% всех промышленных рабочих. К 1907 г. медицинская помощь была организована лишь на 38% всех заводов и фабрик страны. Остальные рабочие, как и все прочее население, пользовались на общих основаниях городскими и земскими медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор.

Введение в России медико-социального страхования на основе больничных касс было подготовлено предшествующим развитием социального взаимного страхования. Закон от 23 июня 1912 г. состоял из четырех отдельных законоположений, действие которых было взаимосвязано:

• 1. Закон и Положение о присутствиях по делам страхования рабочих.
• 2. Закон и Положение о Совете по делам страхования рабочих.
• 3. Закон и Положение об обеспечении рабочих на случай болезни.
• 4. Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев.

Законы вступили в действие с 1 января 1913 г. и послужили основанием для введения в действие двух видов обязательного страхования: на случай болезни и от несчастных случаев на производстве. Обязательность страхования при этом распространялась на широкий круг промышленных предприятий, имевших машины и двигатели, с числом рабочих и служащих не менее 20 чел.; а также на промышленные предприятия, не имевшие машин и двигателей, – с числом рабочих и служащих не менее 30 чел. Не подлежали обязательному страхованию на основе вышеперечисленных законов строительные, сельскохозяйственные рабочие, торговые служащие, ремесленники и прислуга.

Страхование на случай болезни предполагалось осуществлять через больничные (страховые) кассы. Первоначально кассы создавались только:

• а) для выдачи пособий своим участникам в связи с их болезнью;
• б) пособий на погребение в случае смерти члена кассы;
• в) пособий члену кассы в случае получения травмы, но только на время лечения и до выяснения исхода повреждения;
• г) пособия роженицам.

Число членов отдельной больничной кассы не должно было быть менее 200 чел. При меньшей численности должна была создаваться общая (объединенная) касса для нескольких предприятий. Все рабочие и служащие предприятия (или нескольких предприятий), при котором учреждалась касса, были обязаны стать ее членами со дня открытия кассы. Поступавшие на работу позднее становились членами кассы со дня допущения их к работе.

Кассы учреждались на основании Устава, управлялись общим собранием уполномоченных, которое являлось директивным органом и решало принципиальные вопросы. В число уполномоченных входили лица, выбранные рабочими-членами кассы, а также представители владельца предприятия, которые вне зависимости от их числа имели 2/3 голосов от числа голосов, принадлежащих присутствующим на собрании рабочим. Председательствовал на собрании всегда сам владелец предприятия, либо его представитель.

Общее собрание больничной кассы избирало членов правления, ревизионную комиссию, заслушивало и утверждало годовой отчет правления, избирало, рассматривало жалобы участников кассы на действия правления. Кроме этого, закон предоставлял собранию полномочия по решению следующих важных вопросов, непосредственно касающихся условий страхования:

• – установление точного размера страховых выплат по случаю болезни члена кассы и пособия роженицам;
• – предоставление права оплаты лечения членам семьи участника (члена) кассы и установление максимальной суммы, которую касса может потратить в каждом случае;
• – утверждение в пределах, установленных законом, конкретного размера страховых взносов, которые должны уплачивать члены кассы и т.п.

Правление было исполнительным органом больничной кассы. Оно состояло из представителей рабочих, которые избирались общим собранием из числа лиц, присутствовавших на собрании, и представителей работодателя, назначенных владельцем предприятия. Количество выбранных лиц всегда должно было быть на 1 чел. больше, чем число назначенных лиц1. Правление избиралось на срок, установленный Уставом кассы. Председатель правления и его заместители избирались правлением из лиц избранных в правление. Но в Уставе кассы могло быть определено, что председателем правления является владелец предприятия. В этом случае выборы председателя не проводились.

Финансовые средства кассы складывались из взносов работников и работодателей. Рабочие платили от 1 до 2% заработка (в мелких кассах допускалось 3%), работодатель уплачивал от 0,7 до 1,3% от суммы заработной платы работников. Размер взносов в каждой больничной кассе устанавливался общим собранием уполномоченных. В соответствии с законодательством за время болезни страховые взносы с членов кассы не удерживались.

Чем выше был доход работника, тем больше был процент его обязательных взносов в больничную кассу. Взносы начислялись с заработка не выше 5 руб. в день или 1500 руб. в год. Суммы страховых выплат ограничивались максимальным размером, исчисленным с заработка в 1500 руб., как бы ни был велик действительный заработок члена кассы. Следовательно, здесь применялся страховой принцип финансовых взаимоотношений между больничной кассой и ее членом: размер страховой выплаты был ограничен, но определялся в соответствии с вносимыми страховыми взносами.

Кассы имели и другие источники финансовых средств: доходы от имущества кассы, пожертвования, денежные взыскания, налагаемые правлением, пени и другие случайные поступления.

В соответствии с законодательством средства кассы подразделялись на оборотный и запасной капиталы. Текущие расходы кассы производились за счет оборотного капитала, который формировался из регулярных взносов, приплат и доходов с имущества больничной кассы, а также добровольных пожертвований.

Запасной капитал выполнял функцию резерва оборотных средств и в случае их недостатка направлялся на текущие расходы. Его источниками были суммы взносов и приплат в размере, предусмотренном уставом кассы. По закону этот размер должен был быть в пределах от 5 до 10% суммы поступлений в кассу. Кроме того, в запасной капитал перечислялся остаток средств кассы по результатам работы за год, и некоторые другие поступления. Если размер запасного капитала достигал суммы, равной сумме расходов кассы за последние два года, то отчисления в него прекращались. Если же его сумма становилась ниже суммы двухгодичных расходов, то отчисления должны были возобновиться. Закон также устанавливал, что при достижении запасным капиталом размера двухгодичных расходов общее собрание кассы могло уменьшить размер взносов участников ниже нижнего предела, т.е. ниже 1% от суммы заработка.

При недостатке средств на текущие расходы правление больничной кассой должно было либо увеличить взносы, либо сократить расходы. Кроме того, закон предоставлял кассам право на получение в определенных обстоятельствах ссуд и пособий из государственных средств, для чего руководство кассы должно было направить просьбу министру торговли и промышленности. Ссуды подлежали погашению за счет средств запасного капитала.

Временно свободные средства больничных касс должны были помещаться в государственные и гарантированные правительством ценные бумаги и ценные бумаги других государственных учреждений, а также во вклады и на текущие счета государственного банка или государственной сберегательной кассы. Размещение таких средств на текущие счета частных кредитных учреждений разрешалось только по указанию министра промышленности и торговли, согласованному с Министерством финансов.

Кассы выплачивали пособия по случаю болезни, травм, родов и наступления смерти. Они оказывали также помощь членам семей застрахованных, но сумма расходов на оказание этой помощи не должна была превышать 1/3 приходного бюджета кассы.

Закон устанавливал минимальную и максимальную сумму размера пособия и сроки его выдачи. Конкретный размер пособия определяли сами больничные кассы, которые при этом должны были исходить из своих финансовых возможностей.

Принципы работы больничной кассы имели определенное сходство с принципами ведомственного взаимного страхования. Финансовая устойчивость больничных касс в определенной степени поддерживалась государством, поскольку они имели право на получение ссуд и пособий за счет государственных средств. Кроме того, забота государства о финансовой устойчивости больничных касс проявлялась в установлении правил об образовании запасного капитала, а также в точном указании на то, каким образом должны размещаться временно свободные средства больничных касс.

В соответствии с Законом от 23 июня 1912 г. больничные кассы находились под тройным надзором. Их деятельность контролировали следующие организации:

• 1. Фабричные инспекции, которые утверждали уставы больничных касс, имели право производить ревизию денежных средств кассы, следить за правильным поступлением взносов, взыскивать с предпринимателей невнесенные в срок платежи. Инспекции также осуществляли проверки делопроизводства и отчетности больничных касс.
• 2. Присутствия по делам страхования рабочих (страховые присутствия). В их состав входили чиновники и владельцы промышленных предприятий в количестве 13 чел., и 2 представителя от рабочих. Эти присутствия действовали в каждой губернии и области, а также в городах (Санкт-Петербург, Москва, Одесса, Варшава). Председателем присутствия являлся по должности соответственно губернатор, градоначальник или обер-полицмейстер. Присутствия по делам страхования рабочих подчинялись совету по делам страхования рабочих.
• 3. Совет по делам страхования рабочих. В соответствии с законом от 23 июня 1912 г. это был центральный орган по делам страхования рабочих, учрежденный при Министерстве торговли и промышленности. В его состав входили 26 членов, в том числе заместитель министра торговли и промышленности, по 2 члена от министерства торговли и промышленности и министерства внутренних дел, по 1 члену – от министерств юстиции, финансов и путей сообщения, Главного управления землеустройства и земледелия, Медицинского совета или Главного управления врачебного инспектора, Петербургского губернского земства, Петербургской городской думы, и 5 представителей владельцев предприятий и участников больничных касс. Совет по делам страхования рабочих издавал

Нормативные документы по вопросам обязательного страхования рабочих и служащих от болезней и несчастных случаев. В частности, по его инициативе был разработан и утвержден 6 марта 1913 г. типовой ("нормальный") устав общих больничных касс. Совет также рассматривал жалобы на деятельность страховых присутствий.

Присутствия по делам страхования рабочих (страховые присутствия) были наделены следующими функциями в части взаимодействия с больничными кассами:

• 1) организационно-контролирующая функция, состоявшая в выдаче разрешений на открытие больничных касс и осуществлении контроля за их деятельностью. Присутствия должны были утверждать устав кассы в случае его значительного отклонения от типового устава; выдавать разрешение на соединение нескольких больничных касс в одну, проводить ревизии денежных средств больничной кассы, ее делопроизводства, отчетности правления и т.п.;
• 2) ведение реестра больничных касс;
• 3) защита интересов членов больничных касс, в том числе рассмотрение жалоб на фабричных инспекторов, предпринимателей, членов правлений;
• 4) участие в установлении отношений между больничными кассами и лечебными учреждениями, в частности, определение суточной стоимости содержания и лечения лиц, застрахованных в больничных кассах, в больницах, принадлежащих городским или земским самоуправлениям.

В соответствии с законодательством больничные кассы предназначались, прежде всего, для страхования от болезней и несчастных случаев, что подразумевало только выдачу пособий. Больничные кассы имели право оказывать помощь членам семей застрахованных, но расходы на эту помощь не должны были превышать 1/3 части приходного бюджета больничной кассы.

Закон от 23 июня 1912 г. не запрещая больничным кассам заниматься организацией медицинской помощи, а именно: устраивать и содержать собственные амбулатории, приемные покои и больницы; входить в соглашения с городскими и земскими общественными управлениями, а также с частными лечебными заведениями. Работодатель решал самостоятельно или по согласованию с органами управления больничных касс вопрос о применении механизмов оплаты и способах предоставления медицинской помощи в фабричных, земских и городских лечебницах или в медицинских учреждениях больничной кассы. Это послужило основой для создания больничными кассами собственных лечебных учреждений.

И больничные кассы начали вести работу в этом направлении. Например, больничная касса завода "Насаль" в 1914 г., наряду с выдачей пособий членам касс, начала оказывать медицинскую помощь членам их семей, для чего заключила соглашения с 19 докторами, 26 акушерками, а также фельдшерами, зубными врачами и массажистами. Они принимали больных у себя на дому или по месту основной работы на основании талонов, выдаваемых в конторе больничной кассы. Аналогичным образом было организовано оказание медицинской помощи и в других кассах, например, действовавших в Смоленской губернии, Казани.

Наряду с этим некоторые больничные кассы пошли по пути создания своих амбулаторий, больниц, аптек. Организация оказания медицинской помощи членам больничных касс на основе страховых принципов являлась важным моментом для организации их медицинского обслуживания. Кассы, как правило, выбирали врачей, у которых могли лечиться их члены. Но при этом кассы имели возможность осуществлять контроль за качеством медицинского обслуживания, а также за соотношением цены и качества оказываемых медицинских услуг. При необходимости касса могла отказаться от услуг одного врача и заключить договор с другим.

Важным, на наш взгляд, является тот факт, что государство не предпринимало усилий к централизации сбора финансовых средств в системе обязательного медико-социального страхования в Российской империи. Страховые принципы, лежавшие в основе организации больничных касс, обусловили их стремление к объединению. Ведь чем больше страхователей в обществе взаимного страхования, тем устойчивее его финансовое положение. Сосредоточивая в своих руках большие финансовые ресурсы, организация взаимного страхования имела возможность на их основе организовывать предоставление более качественных медицинских услуг. В связи с этим в Российской империи активизировалась работа по созданию объединенных больничных касс в Санкт-Петербурге, Москве, Риге, Харькове и других городах.

Государство через Совет по делам страхования рабочих и присутствия по делам страхования рабочих осуществляло надзор за деятельностью больничных касс. Но эти органы имели, главным образом, контрольные функции, они не осуществляли централизованного руководства страховыми организациями. Кассы сами решали такие принципиальные вопросы, как установление размеров страховых взносов и страховых выплат, определение круга застрахованных.

Отличительной чертой больничных касс было то, что в их работе непосредственное участие, и материальное, и организационное, принимали владельцы предприятий, которые могли действовать сами или через представителей. Другой важной особенностью деятельности больничных касс было то обстоятельство, что члены ее правления исполняли свои обязанности бесплатно. Количество больничных касс неуклонно росло (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Организация больничных касс для обязательного медикосоциального страхования в Российской империи в 1914–1916 гг.

С установлением Советской власти, в связи с началом радикального реформирования системы обязательного медико-социального страхования, можно говорить о четвертом этапе развития общественного здравоохранения и медицинского страхования в России на основах его централизации и обеспечения всеобщности охвата населения.

В 1919 г. В. И. Ленин подписал Декрет от 19 февраля "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате которого все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и сто отделам на местах. Декретом упразднялась страховая медицина. Результаты такой реформы в деле борьбы с инфекционными заболеваниями на первых порах были достаточно убедительными. Значительно снизился уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулез, сифилис и др.), детская смертность и т.д.

Для медико-социального страхования периода НЭПа характерны чрезвычайно большой объем страхового обеспечения, широкий охват и дифференцированный подход к организации страхования различных групп трудящихся, что создавало трудности при реализации законодательно-нормативных актов.

Медико-социальное страхование распространялось на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, кооперативных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах или у отдельных лиц независимо от характера и длительности работы и способов оплаты труда. Страхованию подлежали также лица, занятые на сезонных и временных работах, батраки и батрачки, работающие на дому, состоящие на службе и работающие по вольному найму в учреждениях военного и морского ведомства, работники артелей, ученики, работающие на предприятиях, в мелкой кустарной и ремесленной промышленности, обучающиеся в фабрично-заводских школах, студенты, проходящие практику, выборные лица, литературные работники. Следует особо отметить, что медико-социальное страхование распространялось только на наемных работников и практически не затрагивало неработающее городское население и подавляющую часть сельских жителей, как самозанятых, так и объединенных в колхозы.

В объем обеспечения при медико-социальном страховании входили:

• – оказание лечебной помощи;
• – выплата пособий при временной утрате трудоспособности по случаю болезни, увечья, при карантине, беременности, родах, уходе за больным членом семьи;
• – выплата пособий при кормлении ребенка и на предметы ухода за ним;
• – выплата пособий по инвалидности;
• – выплата пособий членам семьи в случае смерти или безвестного отсутствия кормильца;
• – выплата пособий на погребение;
• – выплата пособий по безработице.

В 1924 г. в СССР действовало только 956 больничных касс, что в 2,5 раза меньше, чем в 1916 г. в Российской империи. Но объем застрахованных лиц вырос в 3 раза. При этом увеличилась в 7,2 раза средняя численность участников больничных касс (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Динамика развития обязательного медико-социального страхования в СССР в период 1916–1924 гг.

К 1928 г. медико-социальное страхование охватывало более 9 млн чел., т.е. наблюдалась положительная динамика увеличения охвата медико-социальным страхованием наемного населения страны.

Необходимо отдельно отметить, что деятельность больничных страховых касс строилась на основе актуарных расчетов, т.е. использовались расчеты страховых рисков и предстоящих выплат застрахованным лицам по взятым на себя обязательствам. Для определения параметров страховых рисков (уровня и частоты возникновения заболеваемости, травматизма, временной и стойкой нетрудоспособности, смертности и других страховых случаев) сотрудниками страховых касс использовались отчетные данные о результатах деятельности за предыдущие годы.

4 марта 1924 г. было принято "Положение о порядке организации медицинской помощи застрахованным и членам их семей и расходовании средств, предназначенных на эти цели". Этот документ послужил финансовой основой для завершения формирования системы ОМС в современном его понимании и создания организационной структуры медицинской помощи застрахованным гражданам. Медицинская помощь населению оказывалась государственной системой здравоохранения, лечебными учреждениями страховых касс и частными врачами и клиниками. Застрахованные лица обслуживались в государственных медицинских учреждениях и лечебных учреждениях больничных страховых касс за счет страховых средств.

Страховых средств на медицинское обслуживание не хватало. Страховые взносы, по расчетам, должны были составлять 25% от объема необходимых на медицинскую помощь расходов, но фактически покрывали не более 13% нужных расходов. При этом в сельской местности складывалось особенно трудное положение с финансированием медицинского обслуживания, так как из-за низкого размера фонда оплаты труда сам объем страховых взносов был незначительным. Поэтому было принято решение о выделении фонда лечебной (медицинской) помощи из системы фондов социального страхования.

С февраля 1925 г. управление фондом лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам было передано Народному Комиссариату Здравоохранения РСФСР и его подразделениям (наркомздравам автономных республик и губздравам) через созданные при них отделы медицинской помощи застрахованным лицам. Управление фондом пенсий и других пособий было передано в непосредственное распоряжение органов социального страхования Народного Комиссариата Труда. Расходы на работу отдела медицинской помощи застрахованным лицам составляли до 3% от размера собранных страховыми органами страховых взносов.

Отделы медицинской помощи решали задачи не только по организации оказания медицинской помощи застрахованным лицам, но и по сохранению здоровья и оздоровлению рабочих, а также по осуществлению координации работы других структур для решения лечебных и оздоровительно-профилактических задач. Руководству отдела по решению органов социального страхования разрешалось дополнительно использовать средства местных операционных фондов пенсий и других пособий на мероприятия по профилактике заболеваемости и производственного травматизма, в том числе на организацию домов отдыха, местных санаториев, профилакториев и т.д.

В соответствии с Постановлениями ЦИК и Совнаркома СССР от 15 августа 1926 г. и ЦИК и Совнаркома РСФСР от 07 марта 1927 г. № 25-1 в системе организации и финансирования медицинской помощи в рамках медико-социального страхования были произведены очередные кардинальные изменения:

• а) ликвидированы все отделы, подотделы и отделения фондов медицинской помощи застрахованным лицам, существовавших в то время в аппаратах Наркомздрава РСФСР, Наркомздрава автономных республик и местных органов здравоохранения;
• б) переведены в полное управление и распоряжение органов здравоохранения фонды медицинской помощи застрахованным лицам;
• в) полностью возложена на аппарат здравоохранения организация медицинской помощи застрахованным лицам;
• г) установлено, что средства фонда медицинской помощи застрахованным не подлежат включению в бюджет и для их использования составляются отдельные планы и сметы, при этом средства могли использоваться на все виды лечебной и профилактической помощи застрахованным;
• д) определено, что средства медицинского страхования являются дополнением к местному и государственному бюджетам и не должны вести к снижению бюджетных ассигнований на здравоохранение, указывалось на необходимость их учета вне баланса по особым приходно-расходным сметам, прилагаемым к отчету об использовании бюджетных средств;
• е) определено, что средства медицинского фонда перечисляются: в размере не менее 10% от общей суммы в республиканский и 3% – во всесоюзный фонды.

Важно!

Эти изменения привели к слиянию медико-социального страхования в форме взаимного страхования на основе больничных касс и государственной медицины (для госслужащих) в бюджетно-страховую медицину.

На оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц использовались и бюджетные средства, для чего бронировались специальные суммы из государственного и местного бюджета. Страховые средства фонда лечебной помощи являлись дополнением к бюджетным, кроме того, определенное участие в данном направлении финансирования в форме дотаций принимало Главное управление социального страхования за счет консолидации всех средств медико-социального страхования.

Испытываемые здравоохранением трудности, в том числе и при организации и проведении медицинского обслуживания застрахованных лиц, в первую очередь обусловливались низким уровнем бюджетного финансирования. По 38 административным территориям страны в 1926–1927 гг. бюджетные средства составляли всего 30,9% от объема средств, используемых на оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц, а средства ОМС соответственно 69,1%. Расходы на медицинское обслуживание застрахованных работников транспорта на 82,4% покрывались за счет средств медицинского страхования. Сложилась ситуация, когда государственное здравоохранение финансировалось в основном за счет средств ОМС.

Введение бюджетно-страховой медицины стало естественным средством централизации управления экономикой при построении социализма. В 1920–1930-х гг. система социального страхования СССР достигла своего расцвета и практически была на уровне развитых европейских стран, опережая

США и Японию, где социального страхования в то время еще не существовало. В 1927 г. средства социального страхования составляли в национальном доходе: в СССР – 4,5%, в Германии – 7,5%, в Великобритании – 3,75%. Но в дальнейшем, начиная с 1929 г., в результате принятого политического курса на полную централизацию управления всем народным хозяйством страны, медико-социальное страхование как самостоятельная система социального страхования, восстановленная в период НЭПа, была по существу вновь упразднена, вследствие чего здравоохранение лишилось важного, существенного и дополнительного, а порой и основного источника финансирования.

Важно!

С этого периода можно говорить о начале пятого этапа развития общественного здравоохранения – бюджетной медицине, в которой страховые принципы не применялись.

Данные преобразования советского здравоохранения связаны с именем Н. Семашко. Он положил в основу предложенной системы здравоохранения несколько идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Все эти идеи разрабатывались многими ведущими врачами России и мира с конца XIX в. Однако в основу государственной политики они были впервые положены в Советской России.

Исторический экскурс

Следует заметить, что идеи централизации здравоохранения рассматривались задолго до Октябрьской революции. Еще в конце XIX в. в недрах Министерства внутренних дел России была создана комиссия под председательством профессора С. Боткина, как было сказано, для "изыскания мер к повсеместному оздоровлению России". Комиссия, меняя своих председателей, продолжала работу практически до самого начала Первой мировой войны. Последним ее председателем был профессор Г. Рейн, который окончательно сформулировал идею о необходимости централизованной системы управления здравоохранением, разрабатывавшуюся комиссией с самого начала ее деятельности. Для организации такой системы комиссия впервые в мире разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью (или, по-современному – программы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью).

Характеризуя подход современного ему здравоохранения к проблемам здоровья нации, Г. Рейн писал, что до сих пор "медицинское дело сводилось главным образом к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план". Именно общественной гигиеной и санитарией и должно было в первую очередь заняться планируемое министерство.

Однако медицинская общественность эту идею осудила. Против выступило и большинство известных врачей, а также самое авторитетное объединение российских врачей – Пироговское общество. Все они боялись, что министерство станет бюрократической надстройкой, которая будет мешать свободному развитию земской и городской медицины. Не одобрили замысел и представители ведомственной медицины, уже тогда распространенной в России. К слову сказать, левые партии, в том числе большевики, также идею не поддержали, выступая за развитие обязательного медицинского страхования по примеру Германии. Тем не менее Николай II учредил Главное управление государственного здравоохранения, которое под давлением Госдумы, отражавшей в этом вопросе настроения большинства тогдашней общественности, было ликвидировано в 1916 г.

Однако воцарившаяся после революции разруха убедила большинство врачей в том, что в таких условиях необходимы концентрация ресурсов, государственное управление и планирование медицинской отрасли. И в июне 1918 г. по предложению Всероссийского съезда медико-санитарных отделов Советов был создан Наркомат здравоохранения. После бурных дебатов это решение в конце концов поддержало и Пироговское общество. А дальше усилиями Н. Семашко и его последователей система бюджетного здравоохранения уже начала строиться плановым образом.

Впервые в мире для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны была создана специальная организация – Наркомат здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Частная медицина в конечном счете была ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники. Концентрация ресурсов в руках одного ведомства позволяла даже в условиях ограниченности средств (а эта проблема преследовала советскую медицину все годы ее существования) достичь достаточно серьезных результатов, по крайней мере в преодолении традиционных инфекционных заболеваний, уменьшении материнской и детской смертности, в профилактике социальных болезней и санитарном просвещении населения. Идея комплексного решения социальных и научно-технических задач большого государственного значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни банально это сейчас звучит, была удивительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Советского Союза внимание всего мира.

Была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения, от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт – участковая поликлиника – районная больница – областная больница – специализированные медицинские институты.

Однако, несмотря на все усилия Н. Семашко, включить всю медицину в единую систему не удалось. Свои медицинские учреждения сохранили армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства, а также номенклатура. Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.

Была организована специализированная система медицинских учреждений для детей, повторяющая систему для взрослых, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов. Для поддержки материнства и младенчества была организована такая же вертикальная система – от женских консультаций и участковых роддомов до специализированных институтов.

Для борьбы с профессиональными заболеваниями на предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, которые должны были контролировать условия труда и здоровье работников. Там же создавались профилактории, своеобразные санатории на рабочем месте.

Впоследствии медсанчасти появились практически на всех крупных предприятиях.

Профилактика понималась Н. Семашко и в узком, и в широком смысле. В узком – как санитарные мероприятия, в широком – как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней. Задача каждого врача и всей системы медицинских учреждений, как считал Н. Семашко, состояла не только в том, чтобы вылечить, но чтобы предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. В связи с этим особое внимание уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм. Для этого была создана система соответствующих диспансеров. Они должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.

Важной мерой профилактики, по мнению Н. Семашко, были вакцинация, впервые принявшая общенародный характер и послужившая изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни. К пропаганде привлекались многие выдающиеся поэты и художники, а также широкие слои общественности. В стройную систему оздоровления, профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, пребывание в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха – профсоюзам, т.е. общественности, или, говоря современным языком, гражданскому обществу, которое должно было следить за оздоровлением трудящихся. Но Н. Семашко понимал политику оздоровления значительно шире, включая в нее и оздоровление мест проживания, и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, и в конце концов решение жилищного вопроса, провозгласив конечной целью санитарной политики государства борьбу с жилищной нуждой беднейшего населения.

Важно!

В начале 1990-х гг., с распадом СССР и наступившим экономическим кризисом, власти новой России отказались от бюджетного финансирования здравоохранения и восстановили ОМС для финансирования медицинской помощи первоначально для работающих граждан, а затем и для всего населения. С этого времени начался и продолжается шестой период развития общественного здравоохранения – переход к преимущественному финансированию здравоохранения за счет ОМС, который мы подробно рассмотрим в последующих параграфах настоящей главы.

Сегодня, с учетом рационально понятого зарубежного опыта, многие специалисты считают, что, несмотря на все проблемы, система здравоохранения в Советской России была образцовой и скорее нуждалась в шлифовке, чем в кардинальной реформе.

Тем не менее система, выстроенная Н. Семашко и развитая его последователями, при всей своей стройности, вызвавшей интерес во всем мире и породившей массу последователей, обладала и рядом недостатков, которые, наряду с дефицитом качественных медицинских и сервисных услуг, в конечном счете превратили ее в предмет острого недовольства.

Представление о социальной обусловленности болезней и борьба с социальными язвами на первом этапе развития советского здравоохранения очень помогли в преодолении инфекционных болезней, но в дальнейшем оказали плохую услугу и здравоохранению, и биологической науке. Верное для таких заболеваний, как туберкулез, распространение которого во многом определялось условиями жизни, оно было перенесено и на другие заболевания – сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие, причины которых лишь частично, как теперь ясно, можно объяснить условиями жизни. Отсюда слишком большие надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами, (хотя и социальными мерами удалось достичь многого).

Стройность системы оборачивалась жесткостью: пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице. Они не могли выбрать врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между последними. Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Хотя опыт Великобритании, где тоже использовалось бюджетное финансирование здравоохранения, показывая, что системе как таковой подобная жесткость вовсе не присуща.

Но главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания. Из-за этого многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе не развивались и были попросту недоступны советским гражданам. В результате СССР, вначале догнавший передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х гг., стал все больше отставать.

Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы. В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей, либо причастных к власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно приобретать дефицитные услуги. Дефицит де-факто породил платность лучших услуг. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.

Мировой опыт показал, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не просто несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую многие экономисты характеризуют следующим образом:

• – отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
• – неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения;
• – асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
• – неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители обычно слабо реагируют на изменение цен.

И в этом смысле система Н. Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, поскольку ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на получение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.

Эти проблемы осознаются современным Министерством здравоохранения РФ (Минздравом) и врачебным сообществом, и проводимые сегодня реформы здравоохранения направлены в конечном итоге на их решение.

Обязательное медицинское страхование (ОМС).
Система ОМС в России.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).
Основными показателями программы выступают нормативы объемов медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения:
1) норматив посещений амбулаторно-поликлинических учреждений – 8173 посещения на 1000 человек;
2) норматив количества дней лечения в дневных стационарах – 538 дней на 1000 человек;
3) норматив объема стационарной помощи – 2006,6 койко-дня на 1000 человек;
4) средняя длительность госпитализации – 11,4 дня.
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.
Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово- кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.
Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Страхователи в системе ОМС.
Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.
Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.
Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.
Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.
Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:
1) за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере10%причитающихся к уплате страховых взносов;
2) за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;
3) в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;
4) за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.
За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.
Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств предусмотренных на указанные цели.
Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

Страховщики в системе ОМС.
По закону «о медицинском страховании граждан в Российской федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.
1-ый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах РФ.
ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Государственной Думой.
Финансовые средства фонда образуются за счет:

части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствующих субъектов (0,2% от ФОП);
взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;
ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;
доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

финансирование целевых программ в рамках ОМС;
утверждение типовых правил ОМС граждан;
разработка нормативных документов;
участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;
участие в организации территориальных фондов ОМС;
международное сотрудничество в области МС;
осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;
проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;
средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);
доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;
средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

собирают страховые взносы на ОМС;
осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до Ѕ месячного объема);
осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;
организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;
участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;
осуществляют взаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами.

участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по факту нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;
инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

оплату согласно смете расходов (финансируется 11,2% стационаров на начало 1996г.);
среднюю стоимость пролеченного больного (7,5%);
за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КГС) или медико-экономическим стандартам (МЭС) (50,4%);
число койко-дней (29,4%);
комбинированный способ оплаты (1,5%).

по смете расходов (20,3% поликлиник);
по среднедушевому нормативу (16,6%);
за отдельные услуги (29,5%);
за пролеченного больного (27,6%);
комбинированный способ оплаты (6%).

Заключение.
Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.

Список использованной литературы:
1. Основы страховой деятельности Т.А. Федорова
и т.д.................

В России медицинское страхование берет свое начало еще во времена Российской Империи и связывается с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития, а так же за неимением опыта развития данной отрасли в то время.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Г.В. Сулейманова. Социальное обеспечение и социальное страхование // М. 1998

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. - 1996. - №1.

1 этап. С марта 1861 г. по июнь 1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд.

Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, согласно которому работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.

• 2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.
• 3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев - закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

• 1) первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;
• 2) амбулаторное лечение;
• 3) родовспоможение;
• 4) больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

• 4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:
• 1) расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих;
• 2) предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);
• 3) повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;
• 4)полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.
• 5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".

Основные положения Декларации были следующие:

• 1) распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
• 2) распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).
• 3) Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.
• 19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах, кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы стало значительное снижение уровня заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.
• 6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.
• 15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров №19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

• 1) Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.
• 2) Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.
• 7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. С принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования // Здравоохрание РФ. - 2000. - №4 Бородин А.Ф. О медицинском страховании // Финансы. - 1996. - №12. Именно с этого момента можно говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Таким образом, обязательное медицинское страхование развивалось постепенно, каждый этап несёт за собой какое-либо улучшение, принимаются разные поправки для системы обязательного медицинского страхования.

В период кризисных явлений в экономике и последующих рыночных преобразований происходит, как правило, реформирование имеющейся или создание новой системы социальной защиты населения. Пути создания и развития системы социальной защиты основываются на требованиях времени, сложившемся уровне социально-экономического развития общества, имеющихся систем медицинской и социальной помощи населению и формирующейся социальной политике государства.

Совокупность всех факторов в процессе взаимодействия обеспечивают формирование основных принципов, приоритетных задач и механизмов реализации социальной политики государства.

Зарождение обязательного медицинского страхования в России имеет глубокие исторические корни. С Х века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения.

Благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Осуществлялась благотворительность посредством раздачи милостыни, продуктов в праздничные дни или во время голода и войн, предоставления крова странникам, нищим, увечным и сиротам в монастырях, на княжеских и боярских дворах. На эти цели церковь и имущие слои населения должны были выделять "десятину", т.е. 1/10 часть всех своих доходов.

Начиная с 1701 года Монастырский приказ постоянно выделял средства на содержание больниц, богаделен, помощь нищим и выплату "вспомоществования женам, вдовам и детям служилых людей", а также на оплату содержания врачей, находящихся на государственной службе.

Система призрения от столетия к столетию развивалась, росло количество больниц, богаделен, воспитательных и смирительных домов, но в целом не происходило каких-либо радикальных изменений, ведущих к ее совершенствованию и переводу на новый качественный уровень. Лишь производимые Екатериной II в конце XYIII века преобразования управления территориями Российской империи кардинально затронули существующую систему призрения. В 1775 году для заведования местным благоустройством было создано специальное государственное учреждение социальной защиты населения - всесословный "Приказ общественного призрения для дел призрения и народного образования".

При создании Приказов ОП разрешалось предоставлять им субсидию из доходов губернии в размере 15000 рублей, а в дальнейшем они переводились на самофинансирование. Приказы ОП имели право давать ссуды, помещать средства под проценты в банк, привлекать благотворительные капиталы, принимать частные и государственные вклады, вести хозяйственную деятельность, сдавать в аренду принадлежащую им недвижимость, участвовать в отдельных монопольных сферах бизнеса: продажа игральных карт, организация аптек.

Медицинское обслуживание населения России до 1860 года осуществлялось медицинскими учреждениями, главным образом подчиненными Министерству внутренних дел, в т.ч. Приказу ОП, и в какой-то степени Министерству государственного имущества. Больницы и другие лечебные учреждения Приказа ОП составляли подавляющую массу всех лечебных учреждений страны.

В конце XIX века произошла существенная трансформация организационной структуры и источников финансирования Приказов ОП.

С самофинансирования Приказы ОП переводились на государственное содержание. С 1869 года кредитная часть капиталов Приказов ОП перешла в ведение Министерства финансов, которое осуществляло разделение их по губерниям для финансирования организаций социального призрения. Также были введены постоянные государственные субсидии для Приказов ОП, но при этом элементы самофинансирования оставались, и они использовали доходы, как от своей прямой хозяйственной деятельности, так и от инвестиционных операций.

На службе Министерства внутренних дел находились: в 1856 году - 1134 врача, а в 1863 году -2135 врачей, из них 800 медиков практиковали в столицах. Имелись значительные различия в обеспеченности врачами и аптеками населения в губерниях России. Так, соотношение числа врачей и обслуживаемого населения колебалось по центральным и окраинным губерниям от 1: 2300 (С.-Петербургская губерния) до 1: 70000 (Оренбургская губерния), т.е. в центральных губерниях обеспеченность врачами была в 20-30 раз выше, чем на окраинах империи. Аптеки открывались преимущественно в крупных городах, что наглядно характеризует их незначительное число в различных губерниях: от 2 аптек в Астраханской губернии до 70 аптек в Санкт-Петербургской губернии.

Изначально, при формировании медико-социального страхования в промышленности, оно реализовалось через добровольное страхование работников отдельных предприятий и фабрик от несчастных случаев и осуществлялось небольшими частными (коммерческими) страховыми организациями. Рост и развитие промышленности в России обусловили появление все более крупных предприятий и фабрик и вовлечение в процесс производства все более широких слоев населения, формирование новых страховых рисков. Добровольное страхование развивалось не столь бурно, но возрастание объема страховых рисков и численности подверженного их воздействию населения обусловило необходимость введения обязательного страхования для работников предприятий и членов их семей.

Открывшиеся в 70 - 80-е годы XIX века на крупных заводах больницы были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся работникам фабрики или завода. Предоставляемая фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была крайне неудовлетворительной и охватывала только 20 - 30 % всех промышленных рабочих. К 1907 году медицинская помощь была организована лишь на 38 % всех заводов и фабрик страны. Остальные рабочие, как и все население, пользовались на общих основаниях городскими и земскими медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор.

В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства и была внедрена на практике социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. 23 июня 1912 года принимается "Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев", 45-я статья которого обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.

Появилась новая, не свойственная для обязательного страхования организационная структура - больничная (страховая) касса, т.е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.

Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фабричной инспекции и страховых присутствий, в которые назначались государством чиновники и выбирались представители от больничных касс. Высшим органом страхового надзора выступал Совет по делам страхования рабочих. В него входили 26 членов, в том числе 5 представителей рабочих, членов больничных касс; 14 крупных чиновников; 5 представителей предпринимателей; 2 представителя земства и Думы.

Средства больничной кассы использовались на выдачу пособий в размере полного заработка застрахованного. А именно: по болезни за весь период нетрудоспособности и по случаю родов в течение 8 недель до и 8 недель после родов; пособий членам семей, иждивенцам застрахованного при потере кормильца; пособий и льгот для работниц, кормящих грудью, на возмещение затрат по оказанию врачебной помощи застрахованным лицам. Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ

15 ноября 1921 года принимается Постановление Совета Народных Комиссаров "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводилось или возрождалось обязательное медико-социальное страхование наемных работников. Начинают создаваться страховые организации - страховые кассы.

С 1 января 1922 года все организации, предприятия, учреждения и хозяйства любой формы собственности становились страхователями лиц наемного труда и уплачивали законом определенные страховые взносы. Размер страховых взносов утверждался правительством страны и формально зависел от опасности и вредности данного производства, влияющих на здоровье и трудоспособность наемных работников.

К страховым тарифам применяли скидки и надбавки в размере до 25 % от тарифа за соблюдение или нарушение правил труда. В 1922 году страховой тариф составлял по первому разряду 21,0 %, по четвертому разряду-28,5 % от фонда платы труда, а в 1923 году его размер снизился в 1,3 раза и составил соответственно 16,0 % и 22,0 % от фонда платы труда.

Медико-социальное страхование распространялось на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, кооперативных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах или у отдельных лиц независимо от характера и длительности работы и способов оплаты труда. Страхованию подлежали лица, занятые на сезонных и временных работах. А также: батраки и батрачки; работающие на дому; состоящие на службе и работающие по вольному найму в учреждениях военного и морского ведомства; работники артелей; ученики, работающие на предприятиях, в мелкой кустарной и ремесленной промышленности, обучающиеся в школах фабзауча; студенты, проходящие практику; выборные лица; литературные работники. Следует особо отметить, что медико-социальное страхование распространялось только на наемных работников и практически не затрагивало неработающее городское население и подавляющую часть сельских жителей, как самозанятых, так и объединенных в колхозы.

В 1924 году действовало только 956 больничных касс, что составило в 2,5 раза меньшее число, чем в 1916 году. Но объем застрахованных лиц вырос в 1924 году в 3 раза, при этом увеличилась в 7,2 раза средняя численность участников больничных касс, т. е. в период НЭПа преобладали крупные больничные кассы и, значительно выросло количество застрахованных лиц. К 1928 году медико-социальное страхование охватывало более 9 млн. человек, т.е. наблюдалась положительная динамика увеличения охвата медико-социальным страхованием наемного населения страны.

С февраля 1925 управление фондом лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам передано Народному комиссариату здравоохранения РСФСР и его подразделениям. А именно наркомздравам автономных республик и губздравам через созданные при них отделы медицинской помощи застрахованным лицам, а управление фондом пенсий и других пособий было передано в непосредственное распоряжение органов социального страхования Народного комиссариата труда. Расходы на работу отдела медицинской помощи застрахованным лицам составляли до 3% от размера собранных страховыми органами страховых взносов.

Испытываемые здравоохранением трудности, и в том числе при организации и проведении медицинского обслуживания застрахованных лиц, в первую очередь обуславливались низким уровнем бюджетного финансирования. По 38 административным территориям страны в 1926-1927 годах бюджетные средства составляли всего 30,9 % от объема средств, используемых на оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц, а средства обязательного медицинского страхования, соответственно, 69,1 %. Расходы на медицинское обслуживание застрахованных работников транспорта на 82,4% покрывались за счет средств медицинского страхования. Сложилась ситуация, когда государственное здравоохранение финансировалось в основном за счет средств обязательного медицинского страхования.

В стране до 1991 года действовала государственная система здравоохранения, и обязательного медицинского страхования населения или отдельных его групп в какой-либо форме не проводилось.

Начиная с 30-х годов XX столетия, развитие советского здравоохранения строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного хозяйства страны включали плановые показатели всех отраслей, в т.ч. и здравоохранения. Жестко определялись количественные показатели, которые отрасль должна достичь к определенному моменту.

Государственной системой здравоохранения в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения медицинской помощью, но к 1985 году рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные показатели. Это привело к необходимости проведения коренных преобразований системы здравоохранения. Они основаны на переходе от плановых к рыночным механизмам управления отраслью и направлены на обеспечение социальных гарантий гражданам в охране здоровья и на предоставление качественной медицинской помощи всему населению.

При отсутствии рыночных механизмов проведенные с 1967 г. по 1988 г. четыре экономических эксперимента в здравоохранении не обеспечили внутриотраслевого реформирования и перевода медицинской отрасли на экономические методы управления.

Модели ОМС

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан по законодательно установленным условиям и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС это финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоох-ранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах федерации.

Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних, за оказанную медицинскую помощь при

наступлении страхового события1

При втором варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские организации, и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.

При третьем варианте финансирования медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика при этом выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы ОМС.

Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

Следующей функционально-организационной подсистемой, при условии строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющей модель системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО). Включение их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО, выступая в интересах застрахованных, контролируют объемы и качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

орган управления здравоохранение (ОУЗ);

страховая медицинская организация (СМО).

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органа власти (администрации) территории или правления территориального фонда, т.е. органов, уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель “Орган управления здравоохранением”, т.к. технология внедрения системы ОМС преследует интересы органа управления здравоохранением территории. За счет средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение в Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, практически всех затрат по статьям сметы.

21 субъект РФ использует смешанную модель ОМС. При недостаточности страховых медицинских организаций филиалы территориальных фондов также проводят обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населению (например, в Ростовской области 8 лицензированных СМО, 6 из них участвуют в ОМС, но 30% населения страхуется филиалами территориального фонда).

В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняют только филиалы территориальных фондов ОМС (например, Саратовский областной фонд ОМС, несмотря на наличие 14 лицензированных страховых организаций, или Рязанский, где есть 8 лицензированных СМО).

С первого взгляда кажется, что это экономичная и простая модель системы ОМС по административным расходам и налогообложениям. Однако она практически повторяет существовавшую ранее государственную, неэффективность, которая в обеспечении граждан бесплатной доступной квалифицированной помощью явилась основанием для реформ в здравоохранении. Она не позволяет полностью реализовать возможности независимой защиты интересов застрахованных граждан.

Разнообразие моделей системы ОМС определяется также: размером страхового тарифа за работающее и неработающее население; системой оплаты труда медицинских работников, оказывающих лечебно-профилактическую помощь застрахованным; методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Стабильное функционирование системы ОМС обеспечивается ее финансовой устойчивостью. На финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние: объем взносов за работающее и неработающее население; объем регистрации плательщиков; объем программы ОМС и ее стоимость; размер региональных дифференцированных подушевых нормативов; стоимость (себестоимость медицинских услуг); коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги; способы оплаты медицинской помощи; объем, виды и технологии оказываемой медицинской помощи; эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций; величина страховых резервов, порядок их накопления и использования; объем финансовых средств, используемых целевым назначением; частота наступления страхового события.

Поэтому, для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона “О медицинском страховании граждан в РФ от 18.07.2009 № 185-ФЗ” соответствие их экономической политике государства и гарантирующих обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.