ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 1 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 230

В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165; 2016, N 1, ст. 52) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный N 19614), с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный N 22523), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. N 130 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный N 38182), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2015 г. N 277 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный номер N 40813), согласно приложению к настоящему приказу.

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 22 февраля 2017 г. N 45

ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО
ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 1 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 230

1. В пункте 10 слова "(кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования)" исключить.

2. В пункте 14:

а) подпункт "а" изложить в следующей редакции:

"а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;";

3. В пункте 17 слова "определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить.

4. Абзац первый пункта 19 изложить в следующей редакции:

"19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.".

5. В пункте 21 после слов "проводится путем проверки" добавить слова "(в том числе с использованием автоматизированной системы)".

6. В пункте 25:

а) подпункт "е" изложить в следующей редакции:

"е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;";

7. В пункте 30:

а) слова "определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить.

б) цифру "0,8" заменить на цифру "0,5".

8. В подпункте "а" пункта 33 после слов "средней продолжительности лечения," добавить слова "укороченных или удлиненных сроков лечения,".

9. В подпункте "б" пункта 34 слова ", разделенным по возрасту, полу и другим признакам" исключить.

10. Пункт 37 изложить в следующей редакции:

"37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.".

11. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

"43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, и составляет:

а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:

8% - в круглосуточном стационаре;

8% - в дневном стационаре;

0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи;

3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации;

б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:

5% - в круглосуточном стационаре;

3% - в дневном стационаре;

0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи;

1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.".

12. В пункте 52 после слов "соответствующего запроса медицинскую," добавить слова "в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты,".

13. Пункт 57 дополнить абзацем следующего содержания:

"Медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.".

14. В пункте 58:

а) в абзаце втором после слов "и один экземпляр" добавить слова "с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи,";

"Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.".

15. В подпункте "б" пункта 66 слова "(по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)" исключить.

16. В пункте 67:

а) абзац первый дополнить словами "с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.";

б) абзац третий дополнить словами ", превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;".

17. В пункте 73:

а) подпункт "в" изложить в следующей редакции:

"в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.";

б) дополнить абзацем следующего содержания:

"К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).".

18. Пункт 77 дополнить абзацем следующего содержания:

"При несогласии территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, территориальные фонды обязательного медицинского страхования согласовывают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.".

19. В приложениях 3, 5 к настоящему Порядку слово "(целевой)" исключить.

20. В приложении 6 к настоящему Порядку:

а) слово "(плановой)" заменить словом "(сводный)";

б) слова "Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):" заменить словами "Проверено случаев оказания медицинской помощи:";

в) таблицу изложить в следующей редакции:

г) слова "Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: _________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _____ случаев на сумму _____ руб.

Штраф по _____ случаям на сумму _______ руб." исключить.

21. В приложении 8 к настоящему Порядку: _

а) пункт 3.11 признать утратившим силу;

б) подпункт 1.1.3 пункта 1.1, пункт 3.5, пункт 4.2, подпункт 4.6.1 пункта 4.6 изложить в следующих редакциях:

"1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.";

"3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.";

"4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.";

"4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.";

в) пункт 4.6 дополнить новым подпунктом 4.6.2:

"4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.".

22. В приложении 10 к настоящему Порядку:

а) слово "(плановой)" исключить;

б) таблицу изложить в следующей редакции:

в) слова "Признаны содержащими дефекты/нарушения ____ случаев на сумму ____ рублей.

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы ______.

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты ____ случаев на сумму _____ рублей.

Штраф по ____ случаям на сумму _____ рублей." исключить.

Приложение. Изменения, вносимые в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 февраля 2017 г. N 45
"О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230"

В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165; 2016, N 1, ст. 52) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный N 19614) с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный N 22523), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. N 130 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный N 38182), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2015 г. N 277 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный номер N 40813), согласно приложению к настоящему приказу.

Регистрационный N 46609

Скорректирован Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС.

Уточнены случаи, при которых проводится целевая медико-экономическая экспертиза. Так, при повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания она будет проводиться в течение 15 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи; в течение 30 дней - при повторной госпитализации (ранее - 30 и 90 дней соответственно); в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Решено снизить объем ежемесячных экспертиз при оказании медпомощи амбулаторно с 0,8% до 0,5%.

Уточнено количество случаев, подвергаемых реэкспертизе.

Закреплен 10-дневный срок рассмотрения протокола разногласий страховой медицинской организацией с момента его получения.

Указано, какие формы используются для составления актов в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений и какие - при их отсутствии.

Обновлены формы актов экспертизы качества медицинской помощи. Пересмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 февраля 2017 г. N 45 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230"

Регистрационный N 46609

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36 настоящий документ признан утратившим силу с 29 июня 2019 г.

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 февраля 2017 г. № 45 “О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230” (не вступил в силу)

В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 49, ст. 7047; 2012, № 49, ст. 6758; 2013, № 27, ст. 3477; № 48, ст. 6165; 2016, № 1, ст. 52) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный № 19614) с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. № 144 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный № 22523), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. № 130 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный № 38182), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2015 г. № 277 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный номер № 40813), согласно приложению к настоящему приказу.

Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 22 февраля 2017 г. № 45

Изменения, вносимые в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230

1. В пункте 10 слова «(кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования)» исключить.

3. В пункте 17 слова «определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и» исключить.

4. Абзац первый пункта 19 изложить в следующей редакции:

«19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

5. В пункте 21 после слов «проводится путем проверки» добавить слова «(в том числе с использованием автоматизированной системы)».

а) слова «определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и» исключить.

б) цифру «0,8» заменить на цифру «0,5».

8. В подпункте «а» пункта 33 после слов «средней продолжительности лечения,» добавить слова «укороченных или удлиненных сроков лечения,».

9. В подпункте «б» пункта 34 слова «, разделенным по возрасту, полу и другим признакам» исключить.

10. Пункт 37 изложить в следующей редакции:

«37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.».

11. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

8% — в круглосуточном стационаре;

0,8% — при амбулаторно-поликлинической помощи;

б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:

0,5% — при амбулаторно-поликлинической помощи;

1,5% — скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.».

12. В пункте 52 после слов «соответствующего запроса медицинскую,» добавить слова «в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты,».

13. Пункт 57 дополнить абзацем следующего содержания:

а) в абзаце втором после слов «и один экземпляр» добавить слова «с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи,»;

15. В подпункте «б» пункта 66 слова «(по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)» исключить.

а) абзац первый дополнить словами «с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.»;

б) абзац третий дополнить словами «, превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;».

18. Пункт 77 дополнить абзацем следующего содержания:

«При несогласии территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, территориальные фонды обязательного медицинского страхования согласовывают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.».

19. В приложениях 3, 5 к настоящему Порядку слово «(целевой)» исключить.

20. В приложении 6 к настоящему Порядку:

Проект Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230» (подготовлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 27.12.2016)

Досье на проект

В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165; 2016, N 1, ст. 52) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный N 19614) с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный N 22523), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. N 130 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный N 38182), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2015 г. N 277 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный номер N 40813) согласно приложению к настоящему приказу.

Приложение
к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от «___»____________ 2016 г. N______

Изменения,
вносимые в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230

а) подпункт «а» изложить в следующей редакции:

«а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;»;

2. Абзац первый пункта 19 изложить в следующей редакции:

«19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложения 3 и 10 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один -передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.».

3. В пункте 21 после слов «проводится путем проверки» добавить слова «(в том числе с использованием автоматизированной системы)».

а) подпункт «е» изложить в следующей редакции:

«е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;»;

5. В пункте 30 цифру «0,8» заменить на цифру «0,5».

6. В подпункте «а» пункта 33 после слов «средней продолжительности лечения,» добавить слова «укороченных или удлиненных сроков лечения,».

7. В подпункте «б» пункта 34 слова «, разделенным по возрасту, полу и другим признакам» исключить.

8. Абзац второй пункта 37 изложить в следующей редакции:

«В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 5 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).».

9. Абзац первый пункта 43 изложить в следующей редакции:

«43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, и составляет:

а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:

8% — в дневном стационаре;

3% — скорой медицинской помощи вне медицинской организации;

5% — в круглосуточном стационаре;

3% — в дневном стационаре;

1,5% — скорой медицинской помощи вне медицинской организации.».

10. В пункте 52 после слов «соответствующего запроса медицинскую,» добавить слова «в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты,».

11. Пункт 57 дополнить абзацем следующего содержания:

«Медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.».

12. Пункт 58 дополнить абзацем следующего содержания:

«Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.».

13. В подпункте «б» пункта 66 слова «(по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)» исключить.

14. Абзац третий пункта 67 дополнить словами «, превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;».

а) подпункт «в» изложить в следующей редакции:

«в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.»;

б) дополнить абзацем следующего содержания:

«К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).».

16. В приложениях 3, 5 к Порядку слово «(целевой)» исключить.

17. В Приложении 6 к Порядку:

а) слово «(плановой)» заменить словом «(сводный)»;

б) слова «Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи — Приложение 8 к настоящему Порядку):» заменить словами «Проверено случаев оказания медицинской помощи:»;

в) в таблице графы «Код дефекта медицинской помощи/нарушения», «Подлежит неоплате/уменьшению оплаты» и «Размер штрафа, руб.» исключить;

г) слова «Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: ___________________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _____ случаев на сумму ___ руб.

Штраф по ________ случаям на сумму _______________ руб.» исключить.

18. В Приложении 8 к Порядку:

а) пункт 3.11. исключить;

б) пункты 1.1.3., 3.5., 4.2., 4.6., 4.6.1. изложить в следующих редакциях:

«1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи.»;

«3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (дефекты лечения, преждевременная выписка, др.), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.»;

«4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.»;

«4.6. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.»;

«4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.».

19. В приложении 10 к Порядку:

а) слова «(плановой)» исключить;

б) в таблице графы «Код дефекта медицинской помощи/нарушения», «Размер взаиморасчета» исключить;

в) слова «Признаны содержащими дефекты/нарушения ___ случаев на сумму ___ рублей.

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _____________ .

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты ___ случаев на сумму __ рублей.

Штраф по ________ случаям на сумму ____________ рублей.» исключить.

Обзор документа

Представлен проект поправок в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС.

Уточняются случаи, при которых проводится целевая медико-экономическая экспертиза. Так, при повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания она будет проводиться в течение 15 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи; в течение 30 дней — при повторной госпитализации (в настоящее время — 30 и 90 дней соответственно); в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Предложено снизить объем ежемесячных экспертиз при оказании медпомощи амбулаторно с 0,8% до 0,5%.

Уточняется количество случаев, подвергаемых реэкспертизе.

Устанавливается 10-дневный срок рассмотрения протокола разногласий страховой медицинской организацией с момента его получения.

Закрепляется, какие формы используются для составления актов в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений и какие — при их отсутствии.

Обновляются формы актов экспертизы качества медицинской помощи. Пересматривается перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

2016 год

2015 год

2014 год

• приказ ФОМС от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»

2013 год

• приказ ФОМС от 18.03.2013 № 57 «О признании утратившим силу приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования»
• приказ ФОМС от 26.03.2013 № 65 «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования»
• приказ ФОМС от 14.06.2013 № 131 «О признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования»

2012 год

• приказ ФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования»

2011 год

• приказ ФОМС от 14.01.2011 № 9 «О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228» (вместе с «Порядком представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования заявки на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан», «Порядком представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан», «Порядком ведения реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан (Форма РД-1)»)
• приказ ФОМС от 18.01.2011 № 10 (ред. от 07.04.2011) «О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1234» (вместе с «Порядком представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и сведений для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», «Порядком ведения и представления реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»)
• приказ ФОМС от 19.01.2011 № 12 «Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»
• приказ ФОМС от 19.01.2011 № 13 «Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан»
• приказ ФОМС от 16.08.2011 № 146 «Об утверждении форм отчетности»
• приказ ФОМС от 16.08.2011 № 144 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230»
• приказ ФОМС от 12.12.2011 № 229 «Об утверждении формы и порядка предоставления отчета об использовании субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования»
• приказ ФОМС от 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет»
• приказ ФОМС от 19.12.2011 № 235 «Об утверждении порядка и формы предоставления отчета об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели, предусмотренные частью 12 статьи 51 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
• приказ ФОМС от 26.12.2011 № 245 «О внесении изменения в Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 №227»

2010 год

• приказ ФОМС от 01.01.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
• приказ ФОМС от 16.12.2010 № 240 (ред. от 15.03.2011) «Об утверждении Порядка и формы предоставления отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в период 2011-2012 годов»

2008 год

• приказ ФОМС от 14.03.2008 № 57 (ред. от 19.01.2011) «Об утверждении форм и порядка представления отчетов об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» (вместе с «Порядком представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования отчета об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан», «Порядком представления медицинской организацией отчета об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан»)
• приказ ФОМС от 03.06.2008 № 120 «Об утверждении формы и порядка представления отчетов об использовании субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»

Новости ОМС

08.06.2018: Об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Владимирской области в 2019 году

Разъяснения по порядку подачи Уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС Владимирской области в 2019 году

19.04.2018: ГБУЗВО «Камешковская центральная районная больница» высказала благодарность в адрес территориального фонда ОМС Владимирской области

Благодарность в адрес ТФОМC Владимирской области

24.01.2017: Об обновленном образце заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направил в территориальные фонды обязательного медицинского страхования обновленный образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

01.08.2016: О прекращении деятельности ЗАО «Капитал Медицинское страхование»

С 01 августа 2016 г. прекратила свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация ЗАО «Капитал Медицинское страхование»

26.05.2016: О начале работы контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Владимирской области

С 01 июня 2016 г. на территории Владимирской области начинает свою работу контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования



Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 1 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 230

В соответствии с "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165; 2016, N 1, ст. 52) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный N 19614), с изменениями, внесенными (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный N 22523), (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный N 38182), (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный номер N 40813), согласно приложению к настоящему приказу.

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 22 февраля 2017 г. N 45

ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО
ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 1 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 230

1. В пункте 10 слова "(кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования)" исключить.

2. В пункте 14:

а) подпункт "а" изложить в следующей редакции:

"а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;";

3. В пункте 17 слова "определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить.

4. Абзац первый пункта 19 изложить в следующей редакции:

"19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.".

5. В пункте 21 после слов "проводится путем проверки" добавить слова "(в том числе с использованием автоматизированной системы)".

6. В пункте 25:

а) подпункт "е" изложить в следующей редакции:

"е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;";

7. В пункте 30:

а) слова "определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить.

б) цифру "0,8" заменить на цифру "0,5".

8. В подпункте "а" пункта 33 после слов "средней продолжительности лечения," добавить слова "укороченных или удлиненных сроков лечения,".

9. В подпункте "б" пункта 34 слова ", разделенным по возрасту, полу и другим признакам" исключить.

10. Пункт 37 изложить в следующей редакции:

"37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.".

11. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

"43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, и составляет:

а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:

8% - в круглосуточном стационаре;

8% - в дневном стационаре;

0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи;

3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации;

б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:

5% - в круглосуточном стационаре;

3% - в дневном стационаре;

0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи;

1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.".

12. В пункте 52 после слов "соответствующего запроса медицинскую," добавить слова "в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты,".

13. Пункт 57 дополнить абзацем следующего содержания:

"Медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.".

14. В пункте 58:

а) в абзаце втором после слов "и один экземпляр" добавить слова "с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи,";

"Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.".

15. В подпункте "б" пункта 66 слова "(по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)" исключить.

16. В пункте 67:

а) абзац первый дополнить словами "с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.";

б) абзац третий дополнить словами ", превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;".

17. В пункте 73:

а) подпункт "в" изложить в следующей редакции:

"в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.";

б) дополнить абзацем следующего содержания:

"К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).".

18. Пункт 77 дополнить абзацем следующего содержания:

"При несогласии территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, территориальные фонды обязательного медицинского страхования согласовывают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.".

19. В приложениях 3, 5 к настоящему Порядку слово "(целевой)" исключить.

20. В приложении 6 к настоящему Порядку:

а) слово "(плановой)" заменить словом "(сводный)";

б) слова "Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):" заменить словами "Проверено случаев оказания медицинской помощи:";

в) таблицу изложить в следующей редакции:

г) слова "Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: _________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _____ случаев на сумму _____ руб.

Штраф по _____ случаям на сумму _______ руб." исключить.

21. В приложении 8 к настоящему Порядку: _

а) пункт 3.11 признать утратившим силу;

б) подпункт 1.1.3 пункта 1.1, пункт 3.5, пункт 4.2, подпункт 4.6.1 пункта 4.6 изложить в следующих редакциях:

"1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.";

"3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.";

"4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.";

"4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.";

в) пункт 4.6 дополнить новым подпунктом 4.6.2:

"4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.".

22. В приложении 10 к настоящему Порядку:

а) слово "(плановой)" исключить;

б) таблицу изложить в следующей редакции:

Страховая медицинская организация по итогам контрольных мероприятий в медучреждении выносит итоговый акт – заключение.

Однако, если медучреждение не согласно с выводами страховщиков, его можно оспорить. Сделать это можно путем подачи претензии или обратиться в суд для защиты интересов организации.

↯ Больше статей в журнале

Оспаривание заключения через протокол разногласий

Страховая медицинская организация проводит проверки медучреждения в соответствии с порядком, который утвержден приказом ФОМС и действует на всей территории РФ.

Следуя этим правилам, страховщики готовят итоговый акт, и в течение 5 дней должны направить его медучреждению для ознакомления.

Получив заключение, должностное лицо медучреждения обязано:

• при доставке документов курьером или нарочно поставить на них отметку о получении. Ставится подпись должностного лица и дата получения документов на каждой копии акта;
• при доставке документов почтой заполняет уведомление об их получении.

Кроме того, заключение страховщиков может быть получено и с использованием современных технологий в электронной форме.

После получения заключения у главного врача медучреждения или его заместителя есть некоторое время для его изучения – 15 дней.

Если по каким-то положениям заключения главный врач не согласен с выводами проверяющих, акт нужно подписать, составить протокол разногласий и вернуть его на рассмотрение страховщику.

В 2017 году действуют новые правила рассмотрения подобных обращений страховщиками - приказ 45 от 22.02 2017 ФОМС с 16.05.2017 выделяет для этого 10 рабочих дней.

Круг вопросов, которые подлежат обсуждению со страховщиками в виде акта разногласий, является обширным, и различается по видам контроля – медико-экономический, экспертиза КМП, и медико-экономическая экспертиза.

Так, например, медучреждение вправе не согласиться с перечнем выявленных дефектов по оказанию конкретных услуг, а также с конечной предложенной стоимостью данных услуг. Также может быть оспорена, к примеру, обоснованность применения штрафных .

Претензия за вынесенное страховой компанией заключение

Спорные ситуации, возникающие между страховыми компаниями и медучреждениями, рассматриваются территориальным фондом ОМС.

Ч. 1 ст. 42 ФЗ «Об ОМС» предусматривает право медучреждений обжаловать результаты надзорных мероприятий в течение 15 дней со дня поступления для согласования актов контроля.

Предусмотрен претензионный порядок разрешения споров. Претензия – документ, в котором медучреждение приводит свои доводы о несогласии с заключением. Ее нужно оформить и отправить в ТФОМС вместе с подтверждающими материалами.

Единой формы такой претензии нет, однако, приказ ФОМС № 230 от 01.12.2010 года приводит ее рекомендуемый образец.

Порядок устанавливает и перечень документов, которые должны сопровождать претензию:

• оформленные материалы по внутренней проверке, которые непосредственно относятся к оспариваемому положению заключения;
• перечень вопросов по случаю, который оспаривается;
• письменное обоснование приложенной претензии.

Частые нарушения страховых компаний в ходе контроля

Нарушения самих страховых организаций при проведении экспертиз часто повторяются. В письме от 05.10.2011 года ФОМС обобщил такие случаи и выделил частые ошибки:

• заключение компании не соответствует установленной форме;
• экспертизы проводили не включенные в территориальный реестр эксперты;
• эксперты нарушают предоставленные им полномочия, что влечет появление некорректных заключений;
• у эксперта отсутствует медицинский сертификат или его диплом не соответствует специальности, по которой врач проводил экспертизу.

При наличии таких нарушений у медучреждения есть веские основания для оспаривания результатов .

Процедура рассмотрения претензии

У ТФОМС с момента поступление претензии есть 30 дней дня того, чтобы ее рассмотреть и инициировать повторную проверку (контроль или экспертизу). При этом ТФОМС самостоятельно назначают для повторной экспертизы подходящих экспертов.

Законодательством установлено, что, если сама страховая медицинская организация не среагировала на поступление претензии, это является основанием для проведения реэксперизы ТФОМС.

Реэкспертиза – это повторное проведение экспертизы КМП или медико-экономической экспертизы другим экспертом. Целью реэкспертизы является проверка достоверности и обоснованности доводов предыдущего эксперта, который проводил проверку первичную.

Повторная экспертиза КМП может быть последовательной или параллельной, могут применяться иные методы, но обязательно ее проводит другой эксперт.

Если ТФОМС решил, что проведение реэкспертизы – необходимое мероприятие, ведомство отправляет запрос в медучреждение на предоставление документов (первичная медицинская документация, отчетные формы, результаты внутренней проверки и т.д.), а медучреждение отвечает на него в течение 5 дней.

Обжалование результатов реэкспертизы

Медучреждение изучает итоговый акт реэкспертизы в течение 20 дней. В течение этого срока сохраняется право обжаловать акт реэкспертизы. Перечень вопросов, с которыми можно не согласиться, является примерно таким же, как и в случае обжалования результатов первичной экспертизы. Свои доводы медучреждения излагает в протоколе разногласий.

ТФОМС, получив протокол разногласий, рассматривает его вместе с , и в итоге может признать, что те меры, которые страховая медицинская организация применила к медучреждению, являются необоснованными.

Если же стороны не придут к согласию, медучреждение должно защищать свои интересы в судебном порядке.

Изменения в порядке контроля: приказ 45 от 22.02 2017 ФОМС

В мае 2017 года в законную вступил приказ ФОМС № 45, который внес некоторые изменения в порядок проведения проверок оказания медпомощи в системе ОМС.

Рассмотрим некоторые из них.

1. Были внесены корректировки в основания проведения экспертиз (КМП и медико-экономической). Так, по новым правилам целевая экспертиза проводиться только в связи с повторными обращениями по поводу аналогичного заболевания в определенные сроки. Из Порядка исключили основание для целевой экспертизы – удлинение или укорачивание сроков лечения пациента.
2. Страховая медицинская организация теперь не должна согласовывать с ФОМС планируемые ежемесячные объемы проведения экспертиз. Изменено количество случаев, по которым может быть проведена реэкспертиза.
3. Экспертиза КМП теперь может проводиться в автоматизированной системе, когда электронные медкарты пациентов будут направляться через нее напрямую экспертам.
4. Целевые или плановые экономические проверки должны завершаться составлением акта медико-экономической экспертизы. При этом эксперт должен составлять одну из двух предложенных форм актов (форма для заключения с выявленными дефектами и форма для заключения с отсутствие дефектов и иных нарушений медучреждением).

Аналогичных правил должен придерживаться и эксперт, который проводит экспертизы качества медпомощи – при выявлении дефектов медпомощи составляется одна форма заключения, а при их отсутствии другая.

1. В соответствии с правилами, если медучреждение выражает свое несогласие с актом проведенной экспертизы, его нужно вместе с составленным протоколом разногласий направить в страховую организацию. Сама страховая медицинская организация рассматривает акт и протокол в течение 10 дней и озвучивает медучреждению итоги рассмотрения предоставленного протокола. При этом результаты рассмотрения протокола могут повлиять на примененные в отношении медучреждения , а также неоплаты или уменьшения оплаты медпомощи и т.д.
2. Важные изменения внесены в список оснований, при наличии которых медпомощь может быть не оплачена учреждению здравоохранения. Изменились 5 оснований:
   • новое основание для отказа в оплате – если бригада скорой помощи при оказании помощи экстренному пациенту нарушила сроки доезда до него, то есть некачественно оказала медпомощь;
   • новым основанием для отказа являются и существенные дефекты лечения, вследствие которых пациенту пришлось снова обращаться за медпомощью из-за отсутствия положительной динамики в состоянии своего здоровья. Отказано в оплате будет в том случае, если пациент обращается за медпомощью по тому же поводу в течение 15 дней со дня окончания лечения амбулаторно; если его повторно госпитализируют в течение 30 дней, а также если скорую помощь вызвали повторно в течение 24 часов;
   • страховая медицинская организация имеет право отказать в оплате медпомощи в том случае, если случай медпомощи включен в счет на оплату медицинских услуг, однако, фактически в медицинских документах сведения об оказании помощи пациенту отсутствуют;
   • если в медицинской документации пациента отсутствуют дневниковые записи, записи о проведении консультаций, осмотров или обследований, которые позволили бы оценить динамику состояния пациента и качество медпомощи в целом, страховщики также могут отказать в оплате этого случая;
   • исключено старое основание для отказа в оплате медпомощи – действия медицинского персонала, вследствие которых у пациента образовалось ятрогенное заболевание.

Эти важные изменения, которые внес приказ 45 от 22.02 2017 ФОМС должны учитываться медицинскими учреждениями при подготовке к проверкам и экспертизам страховых медицинских организаций для того, чтобы избежать нарушений, штрафов и случаев неоплаты медпомощи.

Необоснованное снятие денежных средств с медучреждений

В 2017 году был принят еще один полезный для – приказ Минздрава РФ № 62н от 16.02.2017 года. Этим приказом были внесены корректировки в форму типового договора о финансовом обеспечении ОМС (приказ 1030н Минздрава).

В частности, если ТФОМС примет решение об одностороннем расторжении договора с конкретной страховой компанией, или инициатива будет исходить от страховщика, то компания будет исключена из реестра на основании уведомления не позднее, чем на следующий рабочий день после расторжения договора.

Кроме того, за нарушение договорных обязательств страховые медицинские организации будут отвечать строже.

Если денежные средства будут сняты с медучреждения по итогам проведения экспертиз и контроля необоснованно, то страховая компания вынуждена будет за это заплатить в размере, равном назначенному ранее штрафу медицинской организации.